被妖魔化的狂犬病（一）

一位网友疑病多年，近来与我联系。他查阅了很多资料，咨询过一些专业人士，其中有经验丰富的国外专家，一位专家在与我的通信中还提到他。他对问题颇有钻研，还办了一个网站与疑者共享资源。我说他是“久病成名医”了。
他问我的一些问题，我觉得是许多人共同关心的，所以就重要问题给予回答和评说。
狂犬病是致命性传染病，古往今来世界上不知有多少人被它夺去了生命，而且令多少人对它产生恐惧，甚至因此丧命。在恐惧者中，我觉得绝大多数是不必要的过虑，这类人大致可以分为两种：一种人是由于知识缺乏或因媒体和有关人士的言论误导，以及有关事件的情境难以判断，因而产生疑虑。这类人好办，可以说“知识改变命运”，只要把道理搞清楚，顾虑就烟消云散了。另一种人是在前一种情况的基础上，加上某些性格上的弱点，症状较重，难以自拔。实际上这类人中，一端是正常人，另一端是神经症病人，其间有很多具有轻重不等的恐惧、焦虑、强迫观念、疑病和抑郁症状者。我的分类是主观的，很难在这两种人中间截然划一道界线。
由于提问者多比较敏感，喜欢钻牛角尖，所以我的评说也较为繁琐。出于对疑病恐惧者的同情、理解和责任心，我“实话实说”，直言不讳，与某些人士的回答可能不同、相反或给予批评，决非有意冒犯。敬请见谅。
1 .用狂犬病专家菲什拜因博士的话开头
网友提出的关于狂犬病的问题成百上千，但是如果搞清楚了狂犬病传染的要点，或许就可以使许多人顾虑尽释。所以，我用著名的美国狂犬病专家菲什拜因博士的话开头，希望读者仔细琢磨。
菲什拜因博士说：“在决定是否对一个可能暴露于狂犬病的人进行处理时，应当首先确定暴露是否发生了，然后评定那狂犬病动物的危险性。”“暴露”是从英文翻译过来的流行病学术语，意思是与病原物发生有效的接触。什么是狂犬病的暴露呢？菲什拜因博士说：“暴露是被动物（或人）的咬伤，动物或人的唾液或感染的组织污染了开放性伤口或粘膜，或者在实验室内以相似的方式接触了活的病毒。”这里所说的咬人的动物或人，当然是指患狂犬病的。他接着说，“虽然只要有足够量的病毒与身体的组织或粘膜发生接触都是暴露，未必一定是咬伤，但是，实际上所有的狂犬病人回忆起来，都说曾经被动物咬伤。由动物抓伤、擦伤，或者舔伤口或粘膜引起的狂犬病例，是极其罕见的。被狂犬病动物咬伤的发病率是5％—80％，而抓伤只有0.1％—1％，是咬伤危险性的1/50。”“除了死于未诊断出来的狂犬病供体的角膜移植造成6例感染以外，人与人之间的传染缺乏令人信服的证明。抚摸狂犬病动物或者接触其血液、尿或粪便并不构成暴露，无须采取预防措施。”
恐惧狂犬病是世界性问题，所以，2007年6月27日美国疾病预防控制中心（CDC）发布的《动物狂犬病防控纲要，2007》上，对“狂犬病暴露”给与明确的界定：“狂犬病只是当（狂犬）病毒从唾液或其它潜在的传染性物质（如神经组织）进入咬伤的伤口、皮肤的开放性切割伤口或粘膜时才能传播。有关可能的暴露问题，请迅速向州或地方公共卫生部门寻求指导。”开放性切割伤口无疑包括抓伤。
此外，考虑是否发生暴露，必须考虑当地的狂犬病流行病学状况。所以，我请大家记住，在中国狂犬病几乎都发生在农村乡镇，较大一些城市（不包括其所属郊县）多少年来几乎都没有报告过狂犬病。如果有人知道有什么城市发生过狂犬病，请告诉我，让我增长经验。
2 . 外观健康的狗与狂犬病
①请问一下是不是每只狗都含有狂犬病毒啊？
误区：并不是所有的狗都带有狂犬病毒，前面已经说过了，有地区报道外观健康犬带毒率为15%左右；流行疫区和非疫区也不相同，理论上讲，野生动物比家养动物带毒率高。人被病犬伤后，发病率约为15%－30%。
评说：当然不是所有的狗都带有狂犬病毒。假如“外观健康犬带毒率”是十万分之一，（不用说真的15%了！）而又没有灵敏简便的筛检方法的话，那一定要禁止养狗。须知：狗感染狂犬病毒不是与生俱来的，而是被患狂犬病的动物咬伤（当然主要是狗），才会感染的。国际研究证明：即使在印度和非洲地方性疫区，“健康犬带毒”也很罕见，在流行病学上也没有意义，所以现在不用“健康带毒”一词。试想一下，我国城市的居民每年大约有数以百万计的人被狗咬伤，但那里几乎没有发生狂犬病的报告，说明那里的狗没有狂犬病。一次我与某市的防疫站长（现称疾病防控中心主任）交谈，他对如此高的健康犬带毒率深信不疑。我问他既然这个市有如此多的狗带毒，而每年的狗咬伤病人又成千上万，哪为什么四五十年没有发现狂犬病呢？他辩称，“这是由于我们的预防措施有效。”其实他搞错了，如果认为伤者真是暴露于狂犬病（即被狂犬病狗咬伤），首先必须彻底清洗伤口，在伤口周围注射高效价特异性免疫球蛋白（过去用“免疫血清”），再注射狂犬疫苗。单独用狂犬疫苗肯定是不够的，这样做也是错误的，不负责任的。有人可能说，免疫球蛋白或免疫血清的数量不足或者太贵，因此没有用。这决不是理由。实际上很多医务人员缺乏这种意识，试问你们去看猫狗抓咬时，有没有人提起过要用这些呢？有些处理动物咬伤的单位连伤口也不处理，或不会处理较严重的伤口，只是注射疫苗。
狂犬病的狗在潜伏期末几天，其唾液可能排毒。不过狗在发病初期症状也是不明显，只有行为的变化，一般人误以为它是健康的。所以有些专业人士说：“健康的狗咬人也可以致人发生狂犬病。” 因此，对咬人的狗猫，尽管外观健康也需要隔离观察10天。
② 我刚才提问的关于健康狗与狂犬病的问题，为什么被删除了呢？
误区：关于狗的问题建议你咨询兽医部门。
评说：国外对狗进行隔离观察，以及是否患狂犬病的诊断，均由兽医进行。我国的狂犬病几乎都发生在农村，那里的兽医业务一直是以猪牛羊等经济动物业务为主，对狗猫等陪伴动物或宠物很少涉及，而城市以狗猫对象为主的兽医诊所是近些年才发展起来的，但他们又很少见到或者从未见过狂犬病。同时，传染病的诊断离不开病原学的检查，基层兽医部门实验室设备不足，或者限于经济条件，一般养主也未见得接受比较费钱的复杂检查，因此兽医的诊断水平有限，对宠物疾病的认识能力有待提高。所以，国内的兽医研究或涉及狂犬病的不多，而有些老防疫站医生和流行病学工作者也有丰富的现场经验。
3. 有关猫抓伤的问题
① 我的儿子今年7岁半，被猫轻轻抓伤后至少已经过了快3个月了，当时没做任何处理，请问还会得狂犬病吗？
误区：狂犬病的潜伏期长短不一，多数在3个月以内，国内报告平均66.9日，只有4—10%病人潜伏期超过半年，长达10多年的只是极个别的案例，而且是在世界范围内。从狂犬病的潜伏期来说，不能排除发病的可能性。
评说：这个回答太轻率了。首先要问：那抓人的猫的状况怎么样？仍然是健康的吗？还是不久就死了？多久后死的？什么原因死的？是因为狂犬病吗？如果说是，谁诊断的？怎么诊断的？猫及其养主和饲养条件怎么样？家住城市还是农村？放开养还是关在家里养？如果养主在城市，当地多年没有狂犬病发生，猫关在家里，不外出，一直健康，那完全可以放心。即使是在农村，猫在抓人十天半个月后仍然健康如常，也可以解除狂犬病的顾虑，无需采取预防措施。
对问者说的“被猫轻轻抓伤”，也要问：到底轻轻到什么程度？出血没有？如果只是划痕，皮肤没有破损出血，或者隔衣抓伤，那就更无需担惊受怕了！
原答者不问青红皂白，首先假设猫是患狂犬病（这种可能性一般很小），孩子肯定发生了暴露，就直接考虑潜伏期的问题，接着就说“不能排除发病的可能性”，这类缺乏常识、思路不清的“答疑”，怎不造成大众对狂犬病的恐慌呢？
② 请问医生被猫抓感染狂犬病几率有多大，我被猫抓后25天才打疫苗，我现在该怎么办，每天度日如年，还要注射血清之类东西还有用吗？
误区：被狗咬伤占80.07％，被猫咬伤者占9.25%，被狼咬伤占0.64％，被狐狸咬伤占0.03％，被农畜咬伤占0.64％。其中狗占的比例最高，所以说，狗是最主要的传染源。
评说：这个问题说得太简单，参见我对问题①的评说。如果观察10天以上，那猫仍然是健康的，没有患狂犬病，那你怕什么呢？没有暴露就无需处理。
注意上面原答的数据是狂犬病人中由各种动物咬伤引起的百分比，而非各种动物咬伤的发病率。这类资料各个地方的报告不同，一般来说，我国的狂犬病大约95％是由狗咬伤引起的，由病猫咬伤引起的在5％以内。的确，“狗是最主要的传染源。”
③ 人家养的一只小家猫跳到我大腿上，当时我觉得我的大腿隔着裤子被抓伤了，有点痛的感觉，好像没找到伤口。隔了两天发现那里有一个长1厘米细细的很小的血疤。我想问医生隔着裤子被小猫抓伤感染的几率有多大？
祖答：请见①的评说。如果那猫仍然健康，没有狂犬病，那你怕什么呢？何况你是隔着裤子被抓，当时还未找到伤口。像你这样性格的人，我想一定找得很仔细，是不会疏漏的。
④ 请问我被人咬破了皮肤出了血。那人曾被猫抓破过并出血。假如那个人在咬我时处于狂犬病潜伏期，那么我应该注射疫苗吗？补充一下，那个人在被猫抓破后没有打狂犬病疫苗。
评说：请问，那咬你的人和抓那人的猫怎样了？如果事情都已过去10天以上，那人那猫都是健康的，没有得狂犬病，你根本没有“暴露”，为什么需要接种狂犬疫苗呢？对咬人的狗猫要隔离观察10天，意思是这些动物咬人是狂犬病的一个表现。实验和流行病学观察证明，如果咬人行为是狂犬病的症状，那动物在10天内病情会进一步发展直至死亡。这与潜伏期无关。
我建议以上各位或有与上述类似情况者，大都可以根据我的解释打消顾虑。对于较为严重，单凭解释难以解脱，影响身体健康者，可能属于神经症的范围。神经症或称神经官能症是一大类精神障碍的总称，是常见病，正常人中比例不小，不必讳疾忌医。应当去看精神科医生，药物治疗和临床心理咨询都有效。
系列导读：

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• 被妖魔化的狂犬病（四）
  
• 被妖魔化的狂犬病（五）
  
• 被妖魔化的狂犬病（六）
  
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